vers l’hôpital du troisième type,entre pavillons et monoblocs

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Hôpital mémorial France-États-Unis, Saint-Lô, 1946-67. Paul Nelson architecte

À partir des années 1980, les pouvoirs publics ont valorisé un modèle d’hôpital qualifié de « soins centralisés » : le patient reste dans sa chambre et les médecins et les technologies viennent à lui. Aujourd’hui, ce sont les technologies médicales – en évolution rapide et constante – qui semblent avoir un impact décisif sur le mode d’organisation hospitalier. Dès lors, sous quelle forme associer le plateau médicotechnique, « noyau dur » du système de soins, avec l’hébergement des patients, les consultations de jour et la logistique nécessaire au fonctionnement de l’hôpital ? Est-il souhaitable de superposer ces fonctions à la verticale, de les juxtaposer à l’horizontale ou même de les séparer complètement ? Comment prendre en compte la flexibilité indispensable, liée aux besoins en espace, sans cesse variables selon les services ? Toutes ces questions, les architectes et les programmistes en charge de projets hospitaliers n’ont de cesse de les poser au cours d’un processus d’étude qui dure souvent plusieurs années. Focus sur quelques projets emblématiques des tendances à l’œuvre, des simples centres de consultation médicale à l’équipement hospitalier complet.

En matière de programmes hospitaliers, deux types d’équipement dominent aujourd’hui le marché. Les plus petits en taille, qu’on peut appeler centres médicaux de proximité, sont équipés pour offrir des consultations de jour en médecine spécialisée. Ils intègrent les gammes les plus récentes de matériel, dont l’ergonomie tend à influer sur leur architecture. Leur qualité d’insertion dans la ville est aussi un enjeu, comme le montre l’exemple du centre médical universitaire d’Oxford (p. 69) au cœur de la petite ville cossue qui abrite ses collèges séculaires, ou le centre municipal de santé de Gennevilliers (p. 70), en banlieue parisienne, qui ouvre jusqu’à minuit pour désengorger les urgences des grands hôpitaux voisins. D’une tout autre nature, le centre d’accueil pour cancéreux de Copenhague (p. 68) crée un village à échelle humaine, à l’abri du stress hospitalier, où les malades peuvent solliciter un réconfort auprès de médecins et de volontaires. Cette antenne municipale vise aussi à alléger la charge d’un service d’oncologie fréquemment saturé.

Souvent d’échelle démesurée au regard de ces petits programmes, le centre hospitalier reste un géant aux pieds d’argile. Il est notamment confronté sans cesse aux innovations technologiques médicales dont l’impact sur l’organisation spatiale pèse sur l’efficacité à venir du bâtiment. Le centre de gravité de la structure de soins reste le plateau médicotechnique où sont réunis l’imagerie médicale, l’anesthésie et les blocs opératoires, autant de domaines dans lesquels les équipements biomédicaux peuvent changer très rapidement. La vocation de cet espace est de permettre le travail d’équipes multidisciplinaires autour des grandes pathologies et l’effet d’échelle est un moyen de rentabiliser l’acquisition d’un matériel coûteux. Pour justifier d’un grand plateau médicotechnique, les nouveaux hôpitaux dépassent souvent les 50 000 m2 de superficie, demandant de gros efforts de conception pour minimiser les distances à parcourir par les utilisateurs. D’aucuns entrevoient néanmoins le retour vers des constructions plus modestes du fait de l’importance croissante donnée à l’hospitalisation de jour. Concernant l’hébergement, économie oblige, on peut s’attendre à une réduction des durées de séjour à l’hôpital. Mais le vieillissement de la population combiné à une évolution démographique positive induit une tendance non pas à la réduction des lits mais plutôt à leur mutation avec, dans certains cas, une quasi-suppression de certains lits dédiés à des spécialités, comme l’ophtalmologie, par exemple.

La France a déjà connu quatre réformes de son système de santé en dix ans. La politique des pouvoirs publics s’est traduite par une profonde remise en cause de la notion de service, dans lequel chaque responsable médical dispose d’un territoire cloisonné avec son hébergement, ses consultations et ses bureaux. Le regroupement par grands pôles a donné naissance aux hôpitaux dits MCO – médecine, chirurgie, obstétrique – auxquels s’ajoute l’hospitalisation de jour.

Double circulation

D’une capacité d’hébergement comprise a priori entre 300 et 500 lits, ce programme répond à des ratios économiques et de fonctionnement précis : 80 % de chambres individuelles rigoureusement normées, flexibilité des trois quarts des surfaces, etc. Son schéma d’organisation consiste en général à superposer les grandes fonctions : les « malades couchés » en partie supérieure, les services ambulatoires au milieu et, en bas, la logistique (cuisine, buanderie…) qui n’est pas externalisée. Cette superposition permet une bonne connexion entre tous les éléments du programme, sachant qu’un triple circuit de circulation est souhaitable pour dissocier les flux visiteurs – ou circulation dite « froide » – les flux logistiques et les flux malades couchés – ou circulations dites « chaudes ». Du fait des contraintes spatiales, les liaisons horizontales se réduisent souvent à un double circuit (accès du public d’un côté, usage technique et professionnel de l’autre).

Le coût de construction d’un hôpital représente seulement deux ou trois années de son coût de fonctionnement. Son organisation spatiale, les options architecturales choisies, peuvent néanmoins favoriser la réduction de ces coûts de fonctionnement. Au fil des époques, l’architecture hospitalière est passée d’une organisation en pavillons multiples à ce qu’on appelle aujourd’hui le monobloc, où les fonctions sont regroupées dans un même bâtiment. On attend aussi de l’architecte des espaces modulables, les moins figés possible, en mesure de répondre aux évolutions des pratiques professionnelles et aux progrès technologiques de la médecine, voire à l’intégration d’activités de recherche. Face à ces demandes de la maîtrise d’ouvrage, les moyens sont limités, les budgets s’étant resserrés avec les années alors que la demande de qualité architecturale a augmenté.

Superposer ou accoler

En France, depuis une dizaine d’années, on a vu l’essor d’approches contrastées. L’agence Brunet- Saunier a ainsi développé le concept de « monospace » dont l’hôpital de Lagny, en Seine-et-Marne, offre une traduction très aboutie (voir AMC 222, mars 2013). Ce volume unitaire rectangulaire de trois niveaux de 200 x 100 mètres et un sous-sol est éclairé par des puits de lumière et des patios. Il développe une hauteur d’étage de 4 mètres. Son organisation interne, sur une grille de trame standard (7,20 x 7,20 m), a permis de déplacer les éléments du programme comme dans un jeu de taquin, pendant toute la durée des études. Cependant, après la livraison du bâtiment, l’agencement intérieur tend à se figer, à cause des dispositifs mis en place pour répondre aux contraintes de sécurité incendie. Les fonctions logistiques sont regroupées dans un second édifice, implanté juste à côté et relié en sous-sol à l’aide de tortues filoguidées. Cet équipement peut être affilié à la famille des hôpitaux monoblocs et compacts mais l’échelle bâtie et le caractère étalé des parcours du patient et des visiteurs renvoient également à l’hôpital pavillonnaire du XIXe siècle. Les passages en ascenseur sont minimisés pour les malades couchés, ce qui répond à une demande formulée par les médecins auprès des architectes. Il reste à évaluer les limites d’étalement horizontal d’un hôpital à partir duquel son efficacité générale est entravée. L’agence Valode & Pistre développe une démarche plus classique (p. 72). Le schéma de l’hôpital de Lorient illustre le principe consistant à dissocier services logistiques, lieu d’intervention médicale et unité d’hospitalisation, pour les poser à plat sans chevauchement et les accoler au mieux. Cette autonomie donnée à chaque fonction facilite la création de grandes portées pour le plateau médicotechnique de façon à lui garantir la meilleure flexibilité. Le choix d’un bâtiment d’hébergement linéaire à redans donne aux chambres des vues et favorise une possibilité d’extension.

Installé en périphérie des villes, ce gabarit d’hôpital qui dépasse rarement quatre étages est le modèle dominant en Europe. Quelques exemples sortent cependant du lot comme l’hôpital Rey Juan Carlos (p. 73) à Madrid. Compacité et hauteur de dix niveaux lui apportent une grande efficacité de fonctionnement et optimisent les déplacements. Un soubassement de 100 x 130 m de côté supporte deux tours d’hébergement habillées de hublots de verre opalin. Le dernier étage du socle est entièrement technique, permettant d’absorber les décalages de réseau engendrés par la superposition de deux entités différentes. Ce bâtiment partage ainsi en commun avec son homologue breton le choix de donner aux unités d’hospitalisation une autonomie et une identité, contrairement au « monospace » de Brunet-Saunier dont la façade parfaitement homogène masque la nature des fonctions implantées en périphérie du bâtiment.

En France, la politique publique de regroupement hospitalier a également conduit à des hôpitaux de très grandes dimensions accessibles en voiture et par les transports en commun. Les procédures en partenariat public privé (PPP) sont généralement requises pour ces chantiers très coûteux, non sans un vif débat qui tend à se médiatiser aujourd’hui, avec par exemple les difficultés liées à la livraison de l’Hôpital sud francilien à Évry : un programme de 110 000 m2, pour 1 017 lits, 20 blocs opératoires et 130 salles de consultation. « On atteint là des échelles trop complexes à gérer », estime le programmiste Philip Gillet.

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